Glossário

Prontuário psicológico

Documento que reúne o histórico do atendimento de um paciente, da identificação à evolução das sessões.

O prontuário psicológico é o documento que reúne, de forma organizada, o histórico do atendimento de um paciente. Ele guarda os dados de identificação, o levantamento inicial, o registro das sessões e os documentos produzidos ao longo do acompanhamento.

Mais do que uma exigência formal, o prontuário é a memória do processo terapêutico. É nele que o psicólogo se apoia para retomar um caso, acompanhar a evolução e garantir continuidade ao cuidado.

O que costuma conter

• Identificação: dados básicos e de contato do paciente.
• Anamnese: o levantamento inicial da queixa e do histórico.
• Evolução das sessões: o resumo clínico de cada atendimento.
• Documentos relacionados: relatórios, encaminhamentos e declarações.

Cuidados essenciais

O prontuário contém informações sensíveis e protegidas pelo sigilo profissional. Seu acesso deve ser restrito, sua guarda segue orientações do Conselho Federal de Psicologia e a proteção dos dados é regida pela LGPD.

Hoje, ele pode ser mantido em papel ou em formato digital. A versão digital é chamada de prontuário eletrônico e traz vantagens de organização e segurança.

Para aprender a estruturá-lo na prática, veja como fazer prontuário psicológico.